301勇士慢性粒单细胞白血病-宿一院血液科服务号
慢性粒单细胞白血病-宿一院血液科服务号
摘自Tsieh Sun, M.D.（孙捷）著，叶向军译，卢兴国审校《血液肿瘤图谱》（人民军医出版社，2011）病例资料
患者男，61岁。虚弱、体重减轻、低热和盗汗10个月。最初WBC 20.4×109/L，中性粒细胞14.4×109/L翁其钊，之后白细胞逐步增多。入院时WBC 52.5×109/L，分叶核中性粒细胞36%，杆状核中性粒细胞7%，淋巴细胞8%，单核细胞34%，原始单核细胞6%，中幼粒细胞3%，嗜酸性粒细胞2%，嗜碱性粒细胞4%（图1）大野优美，HCT 41.4%，Hb 133g/L，MCV 80fL，PLT 511×109/L。体检无淋巴结和肝脾肿大卧龙吟巡查 。骨髓活检显示细胞容积比占95%，粒红比例8:1（图2）。骨髓涂片显示单核细胞20%，原始（幼）单核细胞14.6%（图3），三系均可见病态造血。
图1外周血涂片显示几个单核细胞和一个原始细胞(Wright-Giemsa×100)
图2骨髓活检显示有核细胞增生极度活跃，单核细胞增多(HE×100)
图3骨髓涂片显示成熟和幼单核细胞与一个病态形态单核细胞（箭头）(Wright-Giemsa×100)鉴别诊断
急性与慢性粒单细胞白血病进一步检查
骨髓细胞化学染色：α-丁酸萘酯酶单核细胞阳性；氯乙酸酯酶粒细胞阳性（图4）
骨髓免疫组织化学染色：CD68(PGM-1)阳性（图5）
细胞遗传学染色体核型：45,XY,-7[9]/46馨子的老公,XY[11]
荧光原位杂交BCR-ABL融合产物：阴性
图4骨穿细胞离心涂片双重酯酶染色显示α-丁酸萘酯酶染色的单核细胞增多（橙色），氯乙酸酯酶染色的粒细胞数量较少（蓝色）（双重酯酶染色×60）
图5骨髓活检显示显示大量CD68(PGM-1)染色阳性的单核细胞（免疫过氧化物酶×100）讨论
2008年WHO分类中，骨髓增生异常-骨髓增殖性疾病(MDS-MPD）被命名骨髓增生异常-骨髓增殖性肿瘤(MDS-MPN）染指首席总裁 ，因为这一组疾病表现为恶性细胞的克隆性增殖[1～3]。顾名思义，这些疾病既有骨髓增生异常特征，又有骨髓增殖的特征。一些病例可能是以骨髓增生异常为主，而另一些则以骨髓增殖为主。新的分类保留了MDS-MPN的4个亚型：慢性粒单细胞白血病(CMML），不典型慢性粒细胞白血病（aCML），幼年型粒单细胞白血病（JMML）和MDS-MPN不能分类型。
CMML：这是MDS-MPN中最常见的一种亚型，每年发病人数为3/100000童嵩珍。其特点为外周血和骨髓单核细胞真性增多步小熙，骨髓有一个或多个髓细胞系病态造血。外周血单核细胞>1×109/L或>10%。由于其他骨髓增殖性肿瘤外周血单核细胞绝对数可以超过1×109/L，如慢性粒细胞白血病，所以10%的界限是更具特征的鉴别诊断项目。骨髓中单核细胞计数的界限没作要求，可能是因为在骨髓中单核细胞很难识别，尤其是当粒细胞明显增生时。金恩荣 然而扎巴依的春天，在所谓的“骨髓显著增殖的CMML”中，外周血的单核细胞可能会显示<1×109/L，而骨髓中单核细胞必须达到10%才能考虑CMML[2]。幼稚粒细胞可出现在外周血，但通常<10%，以区别于aCML。如无或很少见到病态造血细胞，当外周血单核细胞增多持续3个月以上，并排除其他原因引起的单核细胞增多梁伟伟，或者证明有克隆性细胞遗传学异常时，仍可以诊断为CMML。CMML患者t(9;22)或BCR-ABL1应为阴性。如果有嗜酸性粒细胞增多，应无PDGFRA和PDGFRB基因重排。
如果血液中原始细胞（原始+幼单核细胞）<5%而骨髓中<10%管维嘉，应分类为CMML-1；血中原始细胞占5%～19%而骨髓中占10%～19%则分类为CMML-2。CMML的M：E比值通常低于慢性粒细胞白血病或aCML，骨髓有核红系细胞>15%异界风流神帝 。如果嗜酸性粒细胞>1.5×109/L，称为CMML伴嗜酸细胞增多，它有特别的临床综合征，某些病例有特定的染色体核型t(5;12)。在骨髓、脾脏、淋巴结，往往可见粒单细胞集落或结节。当未成熟的细胞集簇在骨髓小梁间区出现，就被称为幼稚前体细胞异常定位（ALIP）。一个不常见赋花澜，却特征性的现象是在上述器官中发现浆细胞样树突状细胞的聚集，这些细胞核呈圆形，染色质细致分散，核仁不明显，胞质嗜酸性[1,2]。本病例具有CMML-2的特征。
aCML：此亚型将在病例7中讨论。
JMML：该亚型与CMML类似301勇士，但患者为<14岁的儿童徐雨文，发病率为MDS-MPN中最低者（1.3/100万儿童每年）[3,4]那广子 。与CMML相似，JMML患者血液和骨髓中单核细胞增多以及血液中出现幼稚粒细胞；Ph染色体和BCR-ABL融合产物均阴性。与CMML不同的是JMML患者的骨髓病态造血通常并不显著，白细胞总数则较高。在外周血和骨髓中，包括幼单核细胞在内的原始细胞<20%。然而，粒单细胞可浸润皮肤、肺、肝、脾，与急性白血病相仿。近70%的JMML患者血红蛋白F >10%而血红蛋白A2水平低。
MDS-MPN不能分类型：该亚型的病例兼有MDS和MPN的特征，但不符合上述疾病的标准[5]。
流式细胞仪可用单核细胞标记来帮助鉴定单核细胞，包括CD11b、CD11c、CD14和CD64广州益寿医院。CD56或CD2与单核细胞标记共表达，是CMML的特点[1，2]。CD34和CD117阳性细胞增多表现可能有助于CMML-2与CMML-1的区别。免疫组织化学上，单核细胞可以用CD68（PGM-1）和溶菌酶来确定梦回九九 ，而幼稚细胞则用CD34和CD117染色确定[6]。浆细胞样树突状细胞呈阳性的有：CD123、CD4、CD14、CD33（弱）、CD43、CD45RA、CD68、CD68R和粒酶B[1,2]。增生异常的巨核细胞可用CD42b的CD61染色来显示。α-丁酸萘酯酶细胞化学染色仍然是鉴定单核细胞最可靠的方法。
大约20%～40%的CMML患者有细胞遗传学异常，但没有一种是特异性的。其中最常见的为+8,?7/del(7q)和12p结构异常[1,2]。在JMML病例中，最常见的异常是7号染色体[3，4]。-7，del(7q)和其他7号染色体异常发生率约为25%～30%。RAS基因点突变在CMML和JMML的病例中均有见到，而且可能在这两种疾病的发病机理中发挥重要作用。参考文献
1.Orazi A, Bennett JM, Germing U, et al. Chronic myelomonocytic leukemia. InSwerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al.WHO Classification of Tumours ofHaematopoietic and Lymphoid Tissues, 4th ed., Lyon, France, IARC Press胥午梅, 2008,76–79.
2.Orazi A, Germing U. The myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms: myeloproliferative deseases with dysplastic features. Leukemia2008;22:1308–1319.
3. Emanuel PD. Juvenile myelomonocytic leukemia and chronicmyelomonocytic leukemia. Leukemia 2008;22: 1335–1342.
4.Baumann I, Bennett JM, Niemeyer CM, et al. Juvenile myelomonocytic leukemia, In Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, 4th ed., Lyon, France, IARC Press, 2008,82–84.
5. Vardiman JW, Bennett JM, Bain BJ, et al. Myelodysplastic/myeloproliferativeneoplasms, unclassifiable. In Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid tissues, 4th ed.,Lyon, France, IARC Press, 2008, 85–86.
6. Ngo NT, Lampert IA,Naresh KN. Bone marrow trephine morphology and immunohistochemical findings inchronic myelomonocytic leukaemia. Br J Haematol 2008;141:771–781.译者后记
2016版WHO分类中CMML诊断标准见附表1。对所谓CMML的“增殖型”（白细胞计数> 13×109/ L）和“增生异常型”（WBC <13×109/ L）之间的分子和临床，存在差异，特别是与RAS / MAPK信号转导途径异常有关的差异，故有必要加以区分。原始细胞比例高低有明确的预后价值云赚官网，在诊断CMML后，还应根据外周血和骨髓中原始细胞和幼单核细胞比例做出亚型分类（见附表2）。
附表1 CMML诊断标准（WHO，2016）
①外周血单核细胞持续增多（≥1×109/L），单核细胞比例≥10%
②不符合WHO关于BCR-ABL1阳性CML、PMF、PV或ET的诊断标准*
③无PDGFRA星际画师，PDGFRB或FGFR1基因重排，或PCM1-JAK2融合证据（在嗜酸粒细胞增多病例中应予以排除）
④外周血和骨髓中原始细胞比例<20%（包括原始细胞等同意义的幼单核细胞**）
⑤髓系细胞≥1系病态造血。或者
若符合1~4项标准，但无或极少病态造血，并符合：造血细胞存在获得性克隆性细胞遗传或分子异常***或单核细胞增多持续≥3个月，并排除导致单核细胞增多的其他原因（如恶性肿瘤、感染和炎症）
*MPN或在疾病过程中出现单核细胞增多的解释见第二十四章表24-14；**形态特征见第六章，外周血和骨髓可出现的异常单核细胞不能计数为等同意义细胞；***在疑难病例中，检出常与CMML相关的基因突变（如TET2，SRSF2，ASXL1，SETBP1），可支持CMML诊断。需要注意的是，这些突变可以是与年龄相关或出现于其他肿瘤；因此这些遗传学所见解释需慎重
附表2 CMML亚型（WHO，2016）
CMML-0
PB原始细胞<2％且BM原始细胞<5％
CMML-1
PB原始细胞2％～4％和/或骨髓原始细胞5％～9％
CMML-2
PB原始细胞5％～19％，BM原始细胞10％～19％，和/或有Auer小体
在作出CMML诊断之前，必须排除其他疾病。所有病例应排除BCR-ABL1，有嗜酸性粒细胞增多还需要排除PDGFRA，PDGFRB，FGFR1重排或PCM1-JAK2融合基因。通常还需要排除MPN中的一些类型。
摘自Tsieh Sun, M.D.（孙捷）著，叶向军译，卢兴国审校《血液肿瘤图谱》（人民军医出版社，2011）病例资料
患者男，61岁。虚弱、体重减轻、低热和盗汗10个月。最初WBC 20.4×109/L，中性粒细胞14.4×109/L翁其钊，之后白细胞逐步增多。入院时WBC 52.5×109/L，分叶核中性粒细胞36%，杆状核中性粒细胞7%，淋巴细胞8%，单核细胞34%，原始单核细胞6%，中幼粒细胞3%，嗜酸性粒细胞2%，嗜碱性粒细胞4%（图1）大野优美，HCT 41.4%，Hb 133g/L，MCV 80fL，PLT 511×109/L。体检无淋巴结和肝脾肿大卧龙吟巡查 。骨髓活检显示细胞容积比占95%，粒红比例8:1（图2）。骨髓涂片显示单核细胞20%，原始（幼）单核细胞14.6%（图3），三系均可见病态造血。
图1外周血涂片显示几个单核细胞和一个原始细胞(Wright-Giemsa×100)
图2骨髓活检显示有核细胞增生极度活跃，单核细胞增多(HE×100)
图3骨髓涂片显示成熟和幼单核细胞与一个病态形态单核细胞（箭头）(Wright-Giemsa×100)鉴别诊断
急性与慢性粒单细胞白血病进一步检查
骨髓细胞化学染色：α-丁酸萘酯酶单核细胞阳性；氯乙酸酯酶粒细胞阳性（图4）
骨髓免疫组织化学染色：CD68(PGM-1)阳性（图5）
细胞遗传学染色体核型：45,XY,-7[9]/46馨子的老公,XY[11]
荧光原位杂交BCR-ABL融合产物：阴性
图4骨穿细胞离心涂片双重酯酶染色显示α-丁酸萘酯酶染色的单核细胞增多（橙色），氯乙酸酯酶染色的粒细胞数量较少（蓝色）（双重酯酶染色×60）
图5骨髓活检显示显示大量CD68(PGM-1)染色阳性的单核细胞（免疫过氧化物酶×100）讨论
2008年WHO分类中，骨髓增生异常-骨髓增殖性疾病(MDS-MPD）被命名骨髓增生异常-骨髓增殖性肿瘤(MDS-MPN）染指首席总裁 ，因为这一组疾病表现为恶性细胞的克隆性增殖[1～3]。顾名思义，这些疾病既有骨髓增生异常特征，又有骨髓增殖的特征。一些病例可能是以骨髓增生异常为主，而另一些则以骨髓增殖为主。新的分类保留了MDS-MPN的4个亚型：慢性粒单细胞白血病(CMML），不典型慢性粒细胞白血病（aCML），幼年型粒单细胞白血病（JMML）和MDS-MPN不能分类型。
CMML：这是MDS-MPN中最常见的一种亚型，每年发病人数为3/100000童嵩珍。其特点为外周血和骨髓单核细胞真性增多步小熙，骨髓有一个或多个髓细胞系病态造血。外周血单核细胞>1×109/L或>10%。由于其他骨髓增殖性肿瘤外周血单核细胞绝对数可以超过1×109/L，如慢性粒细胞白血病，所以10%的界限是更具特征的鉴别诊断项目。骨髓中单核细胞计数的界限没作要求，可能是因为在骨髓中单核细胞很难识别，尤其是当粒细胞明显增生时。金恩荣 然而扎巴依的春天，在所谓的“骨髓显著增殖的CMML”中，外周血的单核细胞可能会显示<1×109/L，而骨髓中单核细胞必须达到10%才能考虑CMML[2]。幼稚粒细胞可出现在外周血，但通常<10%，以区别于aCML。如无或很少见到病态造血细胞，当外周血单核细胞增多持续3个月以上，并排除其他原因引起的单核细胞增多梁伟伟，或者证明有克隆性细胞遗传学异常时，仍可以诊断为CMML。CMML患者t(9;22)或BCR-ABL1应为阴性。如果有嗜酸性粒细胞增多，应无PDGFRA和PDGFRB基因重排。
如果血液中原始细胞（原始+幼单核细胞）<5%而骨髓中<10%管维嘉，应分类为CMML-1；血中原始细胞占5%～19%而骨髓中占10%～19%则分类为CMML-2。CMML的M：E比值通常低于慢性粒细胞白血病或aCML，骨髓有核红系细胞>15%异界风流神帝 。如果嗜酸性粒细胞>1.5×109/L，称为CMML伴嗜酸细胞增多，它有特别的临床综合征，某些病例有特定的染色体核型t(5;12)。在骨髓、脾脏、淋巴结，往往可见粒单细胞集落或结节。当未成熟的细胞集簇在骨髓小梁间区出现，就被称为幼稚前体细胞异常定位（ALIP）。一个不常见赋花澜，却特征性的现象是在上述器官中发现浆细胞样树突状细胞的聚集，这些细胞核呈圆形，染色质细致分散，核仁不明显，胞质嗜酸性[1,2]。本病例具有CMML-2的特征。
aCML：此亚型将在病例7中讨论。
JMML：该亚型与CMML类似301勇士，但患者为<14岁的儿童徐雨文，发病率为MDS-MPN中最低者（1.3/100万儿童每年）[3,4]那广子 。与CMML相似，JMML患者血液和骨髓中单核细胞增多以及血液中出现幼稚粒细胞；Ph染色体和BCR-ABL融合产物均阴性。与CMML不同的是JMML患者的骨髓病态造血通常并不显著，白细胞总数则较高。在外周血和骨髓中，包括幼单核细胞在内的原始细胞<20%。然而，粒单细胞可浸润皮肤、肺、肝、脾，与急性白血病相仿。近70%的JMML患者血红蛋白F >10%而血红蛋白A2水平低。
MDS-MPN不能分类型：该亚型的病例兼有MDS和MPN的特征，但不符合上述疾病的标准[5]。
流式细胞仪可用单核细胞标记来帮助鉴定单核细胞，包括CD11b、CD11c、CD14和CD64广州益寿医院。CD56或CD2与单核细胞标记共表达，是CMML的特点[1，2]。CD34和CD117阳性细胞增多表现可能有助于CMML-2与CMML-1的区别。免疫组织化学上，单核细胞可以用CD68（PGM-1）和溶菌酶来确定梦回九九 ，而幼稚细胞则用CD34和CD117染色确定[6]。浆细胞样树突状细胞呈阳性的有：CD123、CD4、CD14、CD33（弱）、CD43、CD45RA、CD68、CD68R和粒酶B[1,2]。增生异常的巨核细胞可用CD42b的CD61染色来显示。α-丁酸萘酯酶细胞化学染色仍然是鉴定单核细胞最可靠的方法。
大约20%～40%的CMML患者有细胞遗传学异常，但没有一种是特异性的。其中最常见的为+8,?7/del(7q)和12p结构异常[1,2]。在JMML病例中，最常见的异常是7号染色体[3，4]。-7，del(7q)和其他7号染色体异常发生率约为25%～30%。RAS基因点突变在CMML和JMML的病例中均有见到，而且可能在这两种疾病的发病机理中发挥重要作用。参考文献
1.Orazi A, Bennett JM, Germing U, et al. Chronic myelomonocytic leukemia. InSwerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al.WHO Classification of Tumours ofHaematopoietic and Lymphoid Tissues, 4th ed., Lyon, France, IARC Press胥午梅, 2008,76–79.
2.Orazi A, Germing U. The myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms: myeloproliferative deseases with dysplastic features. Leukemia2008;22:1308–1319.
3. Emanuel PD. Juvenile myelomonocytic leukemia and chronicmyelomonocytic leukemia. Leukemia 2008;22: 1335–1342.
4.Baumann I, Bennett JM, Niemeyer CM, et al. Juvenile myelomonocytic leukemia, In Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, 4th ed., Lyon, France, IARC Press, 2008,82–84.
5. Vardiman JW, Bennett JM, Bain BJ, et al. Myelodysplastic/myeloproliferativeneoplasms, unclassifiable. In Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid tissues, 4th ed.,Lyon, France, IARC Press, 2008, 85–86.
6. Ngo NT, Lampert IA,Naresh KN. Bone marrow trephine morphology and immunohistochemical findings inchronic myelomonocytic leukaemia. Br J Haematol 2008;141:771–781.译者后记
2016版WHO分类中CMML诊断标准见附表1。对所谓CMML的“增殖型”（白细胞计数> 13×109/ L）和“增生异常型”（WBC <13×109/ L）之间的分子和临床，存在差异，特别是与RAS / MAPK信号转导途径异常有关的差异，故有必要加以区分。原始细胞比例高低有明确的预后价值云赚官网，在诊断CMML后，还应根据外周血和骨髓中原始细胞和幼单核细胞比例做出亚型分类（见附表2）。
附表1 CMML诊断标准（WHO，2016）
①外周血单核细胞持续增多（≥1×109/L），单核细胞比例≥10%
②不符合WHO关于BCR-ABL1阳性CML、PMF、PV或ET的诊断标准*
③无PDGFRA星际画师，PDGFRB或FGFR1基因重排，或PCM1-JAK2融合证据（在嗜酸粒细胞增多病例中应予以排除）
④外周血和骨髓中原始细胞比例<20%（包括原始细胞等同意义的幼单核细胞**）
⑤髓系细胞≥1系病态造血。或者
若符合1~4项标准，但无或极少病态造血，并符合：造血细胞存在获得性克隆性细胞遗传或分子异常***或单核细胞增多持续≥3个月，并排除导致单核细胞增多的其他原因（如恶性肿瘤、感染和炎症）
*MPN或在疾病过程中出现单核细胞增多的解释见第二十四章表24-14；**形态特征见第六章，外周血和骨髓可出现的异常单核细胞不能计数为等同意义细胞；***在疑难病例中，检出常与CMML相关的基因突变（如TET2，SRSF2，ASXL1，SETBP1），可支持CMML诊断。需要注意的是，这些突变可以是与年龄相关或出现于其他肿瘤；因此这些遗传学所见解释需慎重
附表2 CMML亚型（WHO，2016）
CMML-0
PB原始细胞<2％且BM原始细胞<5％
CMML-1
PB原始细胞2％～4％和/或骨髓原始细胞5％～9％
CMML-2
PB原始细胞5％～19％，BM原始细胞10％～19％，和/或有Auer小体
在作出CMML诊断之前，必须排除其他疾病。所有病例应排除BCR-ABL1，有嗜酸性粒细胞增多还需要排除PDGFRA，PDGFRB，FGFR1重排或PCM1-JAK2融合基因。通常还需要排除MPN中的一些类型。